敬称の「Miss」を子供と決め打ちする国のプログラマー、旅客機が実際よりも1トン以上軽い設定で離陸する重大インシデントの原因に

2021年4月11日 19:21

英航空事故調査局(AAIB)は8日、昨年7月に英国の航空会社のフライトで発生した重大インシデントの報告書を公開した(報告書、 Flight Globalの記事、 The Vergeの記事、 The Registerの記事)。

インシデントは7月21日5時にバーミンガムを出発したボーイング737-8K5型機による旅客便で、チェックイン結果を踏まえて作成されるロードシートに実際より1,244kg少ない重量が記載されていたというもの。この航空会社はインシデント発生前にCOVID-19の影響で数か月運航を停止しており、その間に予約システムの更新を行った。ところが、更新を請け負ったプログラマーの国では敬称の「Miss」を子供に対して用い、成人女性に対しては「Ms」を用いる習慣があったため、「Miss」としてチェックインした成人女性(標準体重69kg)ではなく、子供(標準体重35kg)として重量を計算するプログラムになっていたそうだ。

この問題はシステム更新直後のフライトで確認されており、予約を確認して「Miss」が指定された成人女性の予約を「Ms」に手作業で置き換える解決法が2つのチームで共有されていた。地上スタッフにはチェックインカウンターやゲートで大人かどうかを確認するよう勧告されていたが、オペレーションズマニュアルには追加されてはいなかった。一方、プログラマーは大人の未チェックインの予約について「Miss」を「Ms」に自動で置き換える機能を実装したが、既に「Miss」としてチェックインしている場合には対応していなかったという。

しかし、週末には2つのチームが作業を行わなかったうえ、同便はフライト24時間前の7月20日(月曜日)にはオンラインチェックインが可能になった。そのため、同便のフライトプランでは29人だった子供の乗客がロードシートでは38人に増え、実際よりも1,244kg少ない機体重量が記載されることになる。このような差が出ることは珍しくないため、機長はロードシートを信じて離陸。その結果、離陸時の推力はわずかに小さくなったものの、運航の安全性に影響はなかったとのこと。

再発防止のため、7月24日にはより正式な確認手順が導入される。報告書にはロードシート作成のためのシステムがアップグレードされたとも記載されている。報告書に航空会社名は記載されていないが、機体記号G-TAWGはTUIエアウェイズの保有機材だ。TUIはインシデント発生を認めているが、プログラマーがどこの国の人だったかという質問には回答しなかったとのことだ。

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